Baja respuesta a la estimulación ovárica

La baja respuesta a la estimulación ovárica se define como la obtención de un bajo número de ovocitos tras una punción ovárica precedida de un tratamiento de hiperestimulación ovárica controlada.

El limitado número de ovocitos obtenidos lleva a un menor número de embriones disponibles durante un tratamiento de reproducción asistida, dando lugar a menores tasas de gestación clínica. Además del número reducido de ovocitos, estos casos se suelen asociar a una tasa inferior de maduración ovocitaria, peor calidad embrionaria y mayor tasa de cancelación del ciclo de reproducción asistida. La existencia de este fenómeno se descubrió gracias a la expansión de las técnicas de reproducción asistida y se estima que entre un 9 y un 25% de las pacientes sometidas a estos tratamientos presentan baja respuesta ovárica, aunque es una incidencia difícil de calcular, dado que la primera causa de baja respuesta ovárica es la baja reserva ovárica y esta depende principalmente de la edad de la paciente.
La etiología de esta condición es compleja y aún no se conoce en profundidad. Entre las posibles causas descritas se incluye la depleción de folículos ováricos asociada, como hemos comentado, a la edad, endometriosis avanzada, alteraciones genéticas y cromosómicas, cirugías ováricas previas, adhesiones pélvicas, enfermedades metabólicas y enzimáticas, enfermedades autoinmunes, infecciones y patologías causadas por tóxicos.

Se han propuesto numerosas definiciones en la literatura para intentar caracterizar con exactitud a este tipo de pacientes. El primer consenso oficial de la comunidad científica se logró en Bolonia en el año 2011, tras una reunión de la European Society of Human Reproduction and Embriology (ESHRE) (Ferraretti et al., 2011).

Mediante este consenso, se estableció que una paciente debía mostrar dos de los siguientes tres criterios para englobarse en la categoría de baja respondedora:

Edad materna avanzada:

40 años o más, o algún otro factor de riesgo de baja respuesta.

Baja respuesta a un ciclo de estimulación ovárica realizado previamente:

obtención de 3 ovocitos o menos tras un protocolo de estimulación convencional.

Resultado anormal en un test de reserva ovárica:

recuento de folículos antrales inferior a 5-7 o nivel sérico de hormona antimülleriana inferior a 0.5-1.1 ng/mL.

Los criterios de Bolonia presentan ciertas limitaciones, como es la falta de claridad a la hora de definir los factores de riesgo de baja respuesta o el hecho de no tener en cuenta la calidad ovocitaria, que está asociada a una reserva ovárica disminuida. Aún más importante es el hecho de que existe bastante heterogeneidad en esta población de pacientes con baja respuesta ovárica y se ha planteado la existencia de posibles subgrupos.

Con el fin de solucionar este problema de heterogeneidad, se propuso un nuevo sistema de clasificación denominado “criterios de Poseidón”, elaborado por el grupo POSEIDON (Patient-Oriented Strategies Encompassing Individualized Oocyte Number) (Alviggi et al., 2016). Este sistema permite una mayor estratificación de las pacientes de baja respuesta, dividiéndolas en 4 subgrupos (1-4), en función de:

Parámetros cuantitativos y cualitativos como la edad y la tasa esperada de aneuploidías

Biomarcadores de reserva ovárica (recuento de folículos antrales y/o hormona antimülleriana)

Respuesta ovárica en un ciclo previo (si se ha realizado)

El objetivo de los criterios de Poseidón era lograr un mejor manejo clínico (más personalizado) de las pacientes con baja respuesta a la estimulación ovárica. Sin embargo, tampoco es un sistema perfecto y presenta algunas limitaciones a su uso.

El tratamiento a la baja respuesta ovárica varía desde la donación de ovocitos, acumulación de ovocitos mediante vitrificación para aumentar su cantidad en el momento de la fecundación, los protocolos de estimulación personalizados: algunos con medicación coadyuvante que tratará de mejorar la respuesta a las gonadotrofinas, estimulación con altas dosis de FSH y/o FSH+LH, estimulación con pauta más suave “mild stimulation” y hasta ciclos naturales sin estimulación ovárica.

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